Langfristigen Heilmittelbedarf und Besonderen Verordnungsbedarf reformieren?

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Bösartige Neubildungen des Gehirns, Spinale Muskelatrophie, Parkinson, Multiple Sklerose, Infantile Zerebralparese, Intrazerebrale Blutungen, angeborene Fehlbildungen des Gehirns, bösartige Neubildungen des Lymphsystems, Gaumen- und Lippenspalten, Down-Syndrom, Turner-Syndrom, Demenz und Verätzungen …

Dies ist ein Auszug aus der Diagnoseliste für den Langfristigen Heilmittelbedarf (LHB) und den Besonderen Verordnungsbedarf (BVB). Menschen, die an solchen Krankheiten leiden, sind in aller Regel langfristig auf eine Versorgung mit Heilmitteln angewiesen. Daher gibt es für sie Erleichterungen bei der Verordnung von Heilmitteln.

Wirtschaftlichkeitsgebot und die Folgen

Krankheiten zu diagnostizieren und Behandlungen einzuleiten, ist eine ärztliche Kernkompetenz. Gleichzeitig sind Ärzt*innen gemäß § 12 SGB V verpflichtet, wirtschaftlich zu verordnen. Genau aus diesem Spannungsfeld entsteht ein Problem: Überschreitet eine Praxis ein bestimmtes Verordnungsvolumen, kann eine Wirtschaftlichkeitsprüfung folgen.

Für die betroffenen Ärzt*innen bedeutet das erheblichen Aufwand und psychischen Druck. Sie müssen nachträglich dokumentieren, warum ihre Verordnungen medizinisch notwendig waren – andernfalls drohen teils hohe Regressforderungen, auch für mehrere Jahre zurückliegende Quartale. „So viel Geld habe ich nicht!“ sagte mir einmal ein niedergelassener Mediziner, als er mir ein entsprechendes Schreiben zeigte. Er habe seit Tagen nicht schlafen können.

Besonders bitter ist: Häufig trifft dieses Risiko gerade Ärzt*innen, die viele schwer erkrankte Patient*innen versorgen – etwa, weil sie über besondere Erfahrung bei bestimmten Erkrankungen verfügen, regional eine wichtige Rolle einnehmen oder Pflegeeinrichtungen betreuen. Sie stehen vor einem kaum lösbaren Dilemma: medizinisch notwendige Heilmittel verordnen und Regressforderungen riskieren oder Therapien zurückhaltender einsetzen, obwohl dies zulasten der Patient*innen gehen kann.

Um dem entgegenzuwirken, wurden zunächst Praxisbesonderheiten und später die Regelungen zum Langfristigen Heilmittelbedarf (LHB) und Besonderen Verordnungsbedarf (BVB) eingeführt. Seitdem werden Heilmittelverordnungen für Patient*innen mit entsprechenden Diagnosen bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht mehr zulasten der Verordner*innen bewertet.

GKV-Spitzenverband macht LHB und BVB zum Thema

In der Juli-Ausgabe 2026 seines Online-Magazins weist der GKV-Spitzenverband nun darauf hin, dass mittlerweile über 50 Prozent der Heilmittelverordnungen auf den Bereich LHB oder BVB entfallen und somit die in diesem Rahmen ausgestellten Verordnungen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung entzogen würden. Die Diagnoselisten für den LHB und den BVB seien ursprünglich als Ausnahmen gedacht gewesen, nun aber fielen die Mehrzahl der Heilmittelverordnungen unter diese Regelungen.

Auch wenn der komplette Heilmittelbereich insgesamt nur vier Prozent der GKV-Ausgaben ausmacht, ist es angesichts deren aktuell angespannten finanziellen Lage durchaus legitim, die Regelungen kritisch zu prüfen.

Es ist allerdings nicht fair, die Kostensteigerungen im Heilmittelbereich, die zwischen 2017 und 2021 mit Hilfe des BMG zu halbwegs auskömmlichen Einkommen geführt haben, nun als Beleg für einen unkontrollierten Wildwuchs zu verwenden. Die Vergütungsanpassung im Rahmen des HHVG (2017) und des TSVG (2019) waren überfällig und dringend notwendig.

Die Vergütungsabschlüsse im Heilmittelbereich der letzten Jahre lagen allerdings mit jährlich 3-4 Prozent in einem sehr moderaten Bereich.

Reformbedarf? Durchaus!

Wenn wir also die Eingangsfrage über diesem Statement noch einmal aufgreifen und nach der Notwendigkeit einer Reform der BVB und LHB fragen, dann müssen wir doch folgendes konstatieren: Es gibt ihn, den Reformbedarf – aber anders, als der GKV-SV meint: Die Tatsache, dass über 50 Prozent aller Heilmittelverordnungen aus dem Bereich BVB und LHB stammen, zeigt vielmehr schlicht und einfach, wie viele schwerstkranke Menschen in Deutschland leben und medizinisch versorgt werden müssen. Die Schwächen der Diagnoselisten bestehen eher darin, dass immer noch zu viele Patient*innen von diesem vereinfachten Zugang zu Heilmitteln ausgeschlossen werden. Etwa Patient*innen mit einer Dysphagie, wenn sie unter 70 Jahre alt sind, oder Schlaganfallpatient*innen mit einer Aphasie, wenn diese länger als ein Jahr besteht.

Schlussendlich muss man sich auch fragen, warum ein Kind mit einer Sprachentwicklungsstörung nicht auch seine Logopädie-Verordnung bekommen kann, ohne dass Gedanken über Verordnungsvolumina verschwendet werden müssen.

Bei allem Spardruck dürfen wir nicht vergessen, wie groß das Leid der Menschen ist, die an einer schweren Krankheit leiden. Wir dürfen hier nicht die Fehler der Vergangenheit wiederholen, als regelmäßig schwer kranke Patient*innen trotz glasklarer Indikation keine Folgeverordnungen erhalten haben, weil Arzt*innen Angst vor Regressen hatte.

Denn das verursacht oft viel größere Folgekosten, aber vor allem auch Leid bei den Betroffenen und Frust bei Ärzt*innen und Therapeut*innen.