Infos Vertragsverhandlungen

Gemäß § 125 a SGB V ist der Vertrag über die Heilmittelversorgung mit erweiterter Versorgungsverantwortung bis zum 15. März 2021 zu schließen.

Nein, denn es besteht die Möglichkeit, über den ausführlichen Bericht hinaus Telefonate mit dem Arzt zu führen bzw. der kleine Bericht sollte ausreichend belegen können, ob die Therapie weitergehen soll oder nicht. Der Arzt kann einen Bericht auch privat in Auftrag geben, muss den aber privat bezahlen.

Ja, beide Diagnostiken werden als zusätzliche Termine (an gesonderten Tagen) erbracht und abgerechnet.

Ja, das ist weiterhin möglich (z.B. wenn man die Diagnostik aufgrund der Compliance des Patienten nicht in einem Termin fertigbekommt oder zwischendurch mal screenen möchte). Abrechenbar ist die Bedarfsdiagnostik aber nur max. 2x/Kalenderjahr.

Die Hygienepauschale in Höhe von 1,50 Euro wird mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit per Rechtsverordnung verlängert werden und dann bis längstens zum 31.12.2021 abrechenbar sein. Aufgrund eines Änderungsantrag der Fraktionen CDU/CSU und SPD zum Entwurf des Gesundheitsversorgungs- und Pflegeverbesserungsgesetzes (GPVG) wurde dieses Thema diskutiert und von allen Seiten positiv aufgenommen. Eine darüber hinausgehende Vereinbarung müsste zwischen dem GKV-SV und den Berufsverbänden erfolgen.

In einem Ausschnitt aus der Beschlussempfehlung und dem Bericht des Ausschusses für Gesundheit zu dem Entwurf des Gesundheitsversorgungs-und Pflegeverbesserungsgesetzes (GPVG) und einem darauf bezogenen Änderungsantrag (25.11.2020) heißt es:

"Nach  §  2  Absatz  7  der  COVID-19-Versorgungsstrukturen-Schutzverordnung  vom  30.  April  2020  konnten die Heilmittelerbringer zunächst befristet bis zum 30. September 2020 bei jeder Abrechnung einer Verordnung eine zusätzliche Pauschale in Höhe von 1,50 Euro geltend machen (sogenannte Hygienepauschale). Mit der Verordnung zur Änderung der COVID-19-Versorgungsstrukturen-Schutzverordnung vom 29. September 2020 wurde diese Abrechnungsmöglichkeit bis zum 31. Dezember 2020 verlängert. Aufgrund der anhaltenden COVID-19-Pandemie sind die Heilmittelerbringer weiterhin darauf angewiesen insbesondere persönliche Schutzausrüstung selbst zu beschaffen. Vor dem Hintergrund der nicht vorhersehbaren Dauer dieser epidemischen Lage kann das Bundesministerium für Gesundheit durch Rechtsverordnung die Abrechenbarkeit der Hygienepauschale bis längstens zum 31. Dezember 2021 erneut verlängern. Den Vertragspartnern im Heilmittelbereich bleibt es - unabhängig von der in der Verordnungsermächtigung genannten Höhe der Hygienepauschale - weiterhin möglich, eine hiervon abweichende Vergütung für Pandemiebedingte persönliche Schutzausrüstung  zu  vereinbaren,  die  den  Besonderheiten  des  jeweiligen  Heilmittelbereichs  Rechnung trägt."

Nein, das ist kein Thema für den Vertrag nach §125. Das sind Themen, die an politische Entscheidungen geknüpft sind. Sie sind, sobald diese gesetzlich geregelt sind, verpflichtend in den Verträgen zu verankern (Videobehandlung, IT) bzw. noch dezidiert zu verhandeln (Blanko-VO, Hygienekosten), wobei die Hygienekosten über die Weiterentwicklung der Empfehlungen mit dem GKV-SV ergänzt werden müssen, sobald die rechtliche Grundlage dazu steht. 

Die Protokollnotiz ist eine Ergänzung des Vertrages. Die Ausführungen im zweiten Teil sind primär deklaratorischer Natur. Sie verdeutlichen, dass die Vertragsparteien die gesetzlichen Regelungen (insbesondere § 125 Absatz 3 SGB V) eingehalten haben. Am Ende wird festgeschrieben, dass mit der Vergütungsvereinbarung endgültige Rechtssicherheit eintritt und nach Laufzeitende keine weiteren Forderungen für die zurückliegende Zeit gestellt werden können.

Hinsichtlich der Sorge mancher Mitglieder, durch diese Notiz könnten die Krankenkassen die Preisevereinbarung vorzeitig kündigen und die Preise dann absenken, können wir Entwarnung geben.

Zwar hätten wir an dieser Stelle auch lieber festgehalten, dass das Ergebnis aus betriebswirtschaftlicher Sicht durchaus noch höher hätte ausfallen können. Trotzdem wäre juristisch gesehen die Anerkennung der Wirtschaftlichkeit durch die Annahme des Verhandlungsergebnisses automatisch impliziert. Denn dies wird nach § 125 Absatz 3 SGB V vorausgesetzt - ob es in dieser Protokollnotiz noch einmal steht oder nicht.

Positiv an der Protokollnotiz ist, dass wir uns ein Tor offen halten für eventuelle Nachforderungen, die den Mehraufwand bei Therapien in Einrichtungen betreffen: Denn hier wird vereinbart: Sofern in Schiedsverfahren anderer Heilmittelbereiche über die Vergütung des Mehraufwands für Therapien in Einrichtungen entschieden wird, gilt dieses Ergebnis auch für den Bereich der Logopädie/Sprachtherapie. Kommt keine ausdrückliche Entscheidung zustande, besteht die Möglichkeit, das Schiedsverfahren zur Klärung dieser Frage einzuleiten.

Nein. Darauf lässt sich der GKV-SV nicht ein. Der Passus, dass die "Einzelpraxis ohne therapeutische Mitarbeitende" keinen Maßstab für die Preisbildung bildet, ist konkretisiert worden. Das WAT-Gutachten verwendet den Begriff Einzelpraxis demgegenüber für alle Praxen mit einem Inhaber/einer Inhaberin, unabhängig von der Anzahl der Mitarbeitenden.

Die Prüfpflicht lässt sich weder verhandeln noch durch ein Schiedsverfahren abschaffen, da sie in der HeilM-RL durch die Anlage 3 festgeschrieben wurde, politisch gewollt, rechtlich vorgegeben und vom Bundessozialgericht bestätigt worden ist.

Hier müssen wir politisch ansetzen, das heißt: Wir müssen die Gesundheitspolitiker davon überzeugen, dass es der falsche Weg ist, dass LogopädInnen die Verantwortung für Fehler der Ärzte übernehmen müssen. Das ist ein politisches Ziel, an dem wir seit langem arbeiten und das verfolgen wir auch weiter.

Die maßgeblichen Verbände der Heilmittelerbringer und der GKV-Spitzenverband haben den in § 125 Abs. 6 SGB V festgelegten Auftrag zur Bildung einer gemeinsamen Schiedsstelle erfüllt. Wie wir bereits in unserer Meldung vom 14. Oktober 2020 berichtet haben, wurden inzwischen alle Mitglieder benannt. Die gemeinsame Schiedsstelle hat ihre Tätigkeit aufgenommen. Eine der ersten Aufgaben der Schiedsstelle war es, eine gemeinsame Geschäftsordnung zu verabschieden. Die Geschäftsstelle der Schiedsstelle nach § 125 Abs. 6 SGB V ist beim GKV-Spitzenverband angesiedelt.

Zusammensetzung der Schiedsstelle

Die gemeinsame Schiedsstelle besteht aus vier Vertretern der Krankenkassen und vier Vertretern der Verbände der Heilmittelerbringer sowie aus einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern. Über die letztgenannten Vertreter haben sich die Berufsverbände und der GKV-Spitzenverband einvernehmlich geeinigt. Auf Seiten der Verbände der Heilmittelerbringer erfolgt die Besetzung der Schiedsstelle für jeden Leistungsbereich getrennt voneinander. Die Amtszeit der Mitglieder und ihrer Stellvertreter beträgt vier Jahre. Jedes Mitglied hat zwei Stellvertreter.

Im Bereich der Logopädie/Sprachtherapie setzt sich die Schiedsstelle wie folgt zusammen:

Vorsitzender und unparteiische Mitglieder

GKV-Spitzenverband

Logopädie/Sprachtherapie

Die vollständige Besetzungsliste aller Heilmittelbereich für die Amtsperiode bis zum 14. November 2023 können Sie hier einsehen.

Beginn eines Schiedsverfahrens

Es gibt zwei Alternativen zur Einleitung eines Schiedsverfahrens:

Entscheidung der Schiedsstelle

Die Schiedsstelle entscheidet aufgrund mündlicher Verhandlung, zu der die Vertragsparteien zu laden sind. Die Beratung und Beschlussfassung erfolgt in Abwesenheit der Vertreter der Vertragsparteien. Die Schiedsstelle entscheidet mit der Mehrheit der Stimmen ihrer Mitglieder. Ergibt sich keine Mehrheit, gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag. Stimmenthaltung ist nicht zulässig.

Die Entscheidung wird schriftlich angefertigt und ist innerhalb von vier Wochen zu begründen. 

Die mündlichen Verhandlungen sowie die Beratungen und Beschlussfassungen der Schiedsstelle sind nicht öffentlich. Der Verlauf der Beratungen, das Stimmenverhältnis bei der Beschlussfassung und die Beratungsunterlagen und von allen Beteiligten vertraulich zu behandeln.

Trifft die Schiedsstelle erst nach Ablauf von drei Monaten ihre Entscheidung, sind neben der Festsetzung der Preise auch die Zahlbeträge zu beschließen, durch die Vergütungsausfälle ausgeglichen werden, die bei den Leistungserbringern durch die verzögerte Entscheidung der Schiedsstelle entstanden sind (§ 125 Abs. 5 Satz 2 SGB V). 

Nein, § 8 Absatz 5 bezieht sich nicht auf solche Ausfallhonorare, sondern ausschließlich auf erbrachte Vertragsleistungen. Das so genannte Ausfallhonorar ist demgegenüber keine Vergütung für eine erbrachte Vertragsleistung, sondern eine Schadenersatzzahlung des Patienten für eine ausgefallene Behandlung, die unter bestimmten Voraussetzungen geltend gemacht werden kann, sofern eine entsprechende Vereinbarung geschlossen wurde.

Der Referentenentwurf des Gesetzes zur digitalen Modernisierung von Versorgung und Pflege (DVPMG) liegt vor. Falls das Gesetz unverändert in Kraft treten würde, wären Verträge über Videobehandlung bis zum 30. September 2021 zu schließen.

Da wir von Kolleginnen und Kollegen auf das sehr interessante Interview mit MdB Dr. Roy Kühne (Interview mit Dr. Roy Kühne - am 15.12.2020 geführt von Christian Thieme – VPT) angesprochen wurden, möchten wir an dieser Stelle seine Aussagen ergänzen.

Dr. Roy Kühne äußert im Interview, dass ausgehend von einer Forderung des WAT-Gutachtens von 51 Prozent (in der Physiotherapie) eine Einigung per Vergleich auf 35 bis 36 Prozent ein wichtiger und realer Schritt sei. Gleichzeitig wundert er sich gegen Ende des Gesprächs darüber, dass sich Verbände im Heilmittelbereich Logopädie/Sprachtherapie mit einem Verhandlungsergebnis von ca. 22 Prozent zufriedengeben könnten – in welchem Kontext ist diese u.E. Aussage zu setzen? 

In dem von uns gemeinsam mit anderen Verbänden in Auftrag gegebenen WAT-Gutachten wird (anders als in der Physiotherapie, s.o.) für den Bereich Logopädie/Sprachtherapie festgestellt, dass ausgehend von den Preisen im Jahr 2018 eine Steigerung um 64,69 Prozent notwendig wäre, damit eine logopädische Durchschnittspraxis (1,3 Vollzeitangestellte) in der Lage ist, ihren Angestellten Gehälter zu zahlen, die mit dem TVÖD (Tarifvertrag für den öffentlichen Dienst) vergleichbar sind und darüber hinaus ein adäquates Zieleinkommen der Praxisinhaber sicherstellt. Hierbei ist zu beachten, dass sich die Berechnungen im Gutachten auf einen Ausgangspreis beziehen, der vor der am 1. Juli 2019 erfolgten TSVG-Erhöhung liegt und mit 43,38 Euro (Durchschnittspreis 2018 gewichtet – alle Bundesländer anteilig, alle Kassen anteilig) anzusetzen ist. Legt man den inzwischen erreichten einheitlichen Höchstpreis von 55,64 Euro für die 45-Minuten-Position zugrunde, verbleibt noch die Mindestforderung zur Erhöhung um 28,40 Prozent, um den im WAT-Gutachten kalkulierten Preis von 71,44 Euro zu erreichen.

Von dieser Forderung nach einer Erhöhung um 28,40 Prozent konnte auf dem Verhandlungsweg eine Erhöhung um 9,7 Prozent in der ersten Stufe bzw. eine Erhöhung um 21,66 Prozent über eine Laufzeit von 42 Monaten erreicht werden.

Dr. Roy Kühne führt in dem Gespräch aus, dass es wichtig sei, die TVÖD-Gehälter auch im ambulanten Bereich zahlen zu können, um die Versorgung sicherzustellen und nicht immer mehr angestellte Therapeuten an den Krankenhausbereich zu verlieren.

Im WAT-Gutachten wurden für die entsprechende Berechnung Entgeltgruppe 9b für den oder die Inhaber/in und Entgeltgruppe 8 für die Angestellten, und zwar in der höchsten - und damit für uns günstigsten - Berufserfahrungsstufe von 15 Jahren angesetzt.

Die (von uns) im WAT-Gutachten formulierte Zielsetzung ist somit nicht in Gänze umgesetzt. Die (berechtigte!) Forderung und Annahme Dr. Roy Kühnes, die er auf alle Heilmittelerbringer übertragen anwendet und auf die er sich zurückbezieht, nämlich, dass man sich wohl bei 36% einigen würde, haben wir dagegen bereits in der ersten Stufe überschritten. Wir betrachten daher diesen Vertragsabschluss und sein Ergebnis, das wir innerhalb der aktuell möglichen rechtlichen Rahmenbedingungen erreicht haben, als gut und weiteren wichtigen Schritt in die richtige Richtung.
Die Rahmenbedingungen selbst dagegen sehen wir weiterhin kritisch. Diese gilt es im Sinne der Patientenversorgung und damit unserer Berufsgruppen zu verbessern.

Weil die Verpflichtung zur Einziehung der Zuzahlung auf einer gesetzlichen Grundlage beruht und mit diesem Vertrag nicht aus der Welt geschafft werden kann: 

Die gesetzliche Zuzahlung ist in § 32 Absatz 2 SGB V in Verbindung mit § 61 Satz 3 SGB V geregelt. Leistungserbringer haben Zahlungen, die Versicherte zu entrichten haben, einzuziehen und mit ihrem Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse zu verrechnen (§ 43c Absatz 1 Satz 1 SGB V). Abweichende vertragliche Vereinbarungen sind nicht möglich. 
Um den bürokratischen Aufwand gering zu halten, haben wir bereits mehrfach den unmittelbaren digitalen Einzug der Zuzahlung gefordert.

Zahlt der Versicherte trotz einer gesonderten schriftlichen Aufforderung durch den Leistungserbringer nicht, hat die Krankenkasse die Zahlung einzuziehen (§ 43c Absatz 1 Satz 2).
Neu: Vom zugelassenen Leistungserbringer zu viel einbehaltene Zuzahlungen (z.B. bei Rechnungskürzungen) sind (nur) auf Anforderung des Versicherten an diesen zurück zu erstatten.